2018年中國百日咳發(fā)病人數、死亡人數及免疫治療【圖】

    百日咳（Pertussis）民間亦稱“鴛鴦咳”、“疫咳”，是由百日咳桿菌所致的急性呼吸道傳染病，百日咳桿菌屬于鮑特氏菌屬，無鞭毛、芽孢，革蘭陰性。傳染源可為帶菌患兒，青年人百日咳感染后漏診率高，癥狀不明顯，為重要傳染源。百日咳桿菌主要經飛沫傳播，經過潛伏期后（約7～10天）出現癥狀，對傳染病缺乏特異性免疫力的人為易感者，因母體通過胎盤傳遞的百日咳抗體為非保護性抗體，易被感染，故新生兒尤其不能除外。其感染病程可達數周至3個月左右，因此臨床稱為“百日咳”。表現為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，陣咳終末可聞及雞鳴聲（嬰兒特征不典型），咳嗽逐漸加重。嬰兒及重癥者易并發(fā)肺炎及顱內出血、腦病等并發(fā)癥。

    一、中國百日咳發(fā)病人數

    百日咳是由百日咳桿菌引起的急性上呼吸道感染性疾病，2013年全球百日咳桿菌感染死亡的5歲以下兒童近126000例，自1950年引進全細胞疫苗后，百日咳死亡率及致病率顯著降低。但近年來，據WHO估計，全球每年百日咳發(fā)病5000萬例，死亡30萬例，其中95%發(fā)生于發(fā)展中國家，2018年上半年中國百日咳發(fā)病數為8489例，死亡人數為1個；2017年中國百日咳發(fā)病數為10390例，唯有人員死亡。

2011-2018年中國百日咳發(fā)病數及死亡人數

數據來源：中國疾病預防控制中心，智研咨詢整理

2017-2018年中國百日咳單月發(fā)病數及死亡人數

數據來源：中國疾病預防控制中心，智研咨詢整理

2015-2017年中國百日咳發(fā)病率及死亡率

數據來源：中國疾病預防控制中心，智研咨詢整理

    相關報告：智研咨詢發(fā)布的《2018-2024年中國調血脂藥物行業(yè)市場競爭現狀及未來發(fā)展趨勢研究報告》

    二、百日咳的鑒別診斷

    1、類百日咳樣綜合證

    該病是一組在臨床上難以與百日咳相區(qū)別的癥候群，其發(fā)病原因為呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原體病毒、衣原體病毒等微生物。臨床表現與百日咳相似，以發(fā)作性痙攣性咳嗽或患者在咳嗽末有高調雞鳴樣回聲為主要臨床特征，有時出現喘憋引起發(fā)紺，但百日咳患者痙攣性咳嗽多發(fā)生于夜間。

    2、喘息性支氣管炎

    患有喘息性支氣管炎的患兒也可出現痙攣性咳嗽，但多有家族性喘息疾病史或過敏史，肺部聽診可聞及哮鳴音，呼吸末無鉤回聲，反復發(fā)病，應注意與此病鑒別診斷。及時給予霧化吸入復方異丙托溴銨及布地奈德可迅速緩解。

    3、咳嗽變異性哮喘

    是以慢性持續(xù)性咳嗽為主要臨床表現的特殊類型哮喘，多發(fā)生在夜間或凌晨。主要病理變化為氣道慢性非特異性炎癥，多有遺傳因素、過敏因素、運動及環(huán)境因素引起。春秋季發(fā)病多，以長期頑固性干咳為主，肺功能損害介于正常人及典型哮喘之間，皮膚過敏原試驗可為陽性，支氣管激發(fā)試驗陽性，抗生素無效，抗組胺藥、β2受體激動劑或腎上腺皮質激素可緩解。

    三、百日咳的并發(fā)癥

    1、肺炎、呼吸衰竭

    百日咳患兒由于分泌物較多，反復刺激呼吸道，出現咳嗽癥狀，病情遷延至肺部，出現肺部病變，繼而使肺部成為痰液培養(yǎng)皿，引起肺部感染，嚴重者可致呼吸衰竭。沒有接種過疫苗的早期新生兒患并發(fā)癥的可能性較高，可導致死亡。

    2、百日咳腦病

    腦病為最嚴重的并發(fā)癥，病死率52.9%，早期新生兒多見，腦脊液多無明顯變化。痙咳引起患兒腦血管痙攣，導致腦出血、腦缺氧。表現為反復抽搐、嘔吐、意識不障礙，高熱、腦疝，危及患兒生命。

    3、肺動脈高壓與白細胞增多癥

    白細胞增多癥多見于重癥百日咳患兒。白細胞聚集于肺循環(huán)對肺循環(huán)血流形成機械性阻塞，從而導致嚴重低氧血癥及肺動脈高壓。嚴重的百日咳患兒可伴有循環(huán)障礙，心率增快，可達200～220次/分，導致心衰，也可血壓增高，約100/70mmHg，血管收縮能力差。雙倍血容量換血對于肺動脈高壓及繼發(fā)于此的低氧血癥及心力衰竭是有效的治療，與新生兒高膽紅素血癥治療方法相同。等量交換，1小時左右。

    4、其它并發(fā)癥如腹腔壓力增高致臍疝、腹股溝疝，營養(yǎng)不良等。

    四、百日咳流行的3個基本環(huán)節(jié)

    百日咳是世界性疾病，多見于溫帶和寒帶，一般多為散發(fā)，亦可以引起暴發(fā)流行。

    一般非典型患者和輕型患者是最主要傳染源，該病潛伏期末已從呼吸道排菌，傳染期主要是發(fā)病開始后的1~3周，尤其是發(fā)病第1周卡他期傳染性最強。傳播途徑為飛沫傳播，家庭內傳播較為多見。面對百日咳，人們往往關注嬰幼兒，忽視了患百日咳的青少年和成人，青少年或成人往往表現癥狀輕多數不就診或者癥狀重而就診，但醫(yī)生不能很好仔細詢問病史，只是根據患者的臨床癥狀按照病毒性感冒、肺炎或支氣管炎等進行對癥治療，患者并未采取有效的防護措施，不自覺地將病菌暴露于嬰幼兒，使嬰幼兒患病。有人通過聚集性發(fā)病監(jiān)測發(fā)現了4種百日咳發(fā)病類型，分別是家庭聚集性發(fā)病、醫(yī)院聚集性發(fā)病、同村聚集性發(fā)病和學校聚集性發(fā)病，其中家庭聚集性發(fā)病占85.33%，家庭內成人是嬰幼兒感染最主要來源。

    人群對百日咳普遍易感，但以嬰幼兒易感性最強，母體缺乏足夠的保護性抗體傳遞給胎兒，所以6個月以下嬰兒發(fā)病率較高，新生兒亦可發(fā)病。百日咳病后不能獲得終生免疫，目前不少兒童時期百日咳患者發(fā)生第二次感染，并造成家庭內傳播。

    五、影響百日咳流行的因素

    百日咳死灰復燃。自從20世紀40年代全細胞疫苗常規(guī)免疫出現以后，百日咳在兒童中得到很大程度的控制，并且在20世紀90年代無細胞疫苗的轉變以后得到持續(xù)性的控制，但是來自全球近期的報告提示，有更多的不能用更好診斷方法解釋的百日咳事件時有發(fā)生。盡管在一些地理區(qū)域的流行病學形勢不是很明確，但是在北美、亞洲、澳大利亞學齡兒童以及青少年中百日咳的發(fā)病率有所上升是毋庸置疑的。盡管專家們在哪個因素更重要方面各執(zhí)己見，但是5個因素好像扮演了相同的角色，這5個因素是：疫苗免疫帶來的變化；疫苗接種而導致的易感兒童增加；無細胞疫苗相對于全細胞疫苗更低的療效；運用無細胞疫苗后免疫力的減弱；疫苗相對于1型輔助性T細胞（Th1）更偏好于誘導2型輔助性T細胞（Th2）應答。近期有人提出的可能的第6個因素，即無細胞疫苗能夠預防狒狒模型出現百日咳癥狀，卻無法保護機體免于感染。如果這對于人類來說也同樣適用，那么在利用無細胞疫苗的國家，人體機體百日咳感染可能會有所加強。

    無細胞百日咳疫苗4種抗原：百日咳毒素（PT）、百日咳絲狀血凝素（FHT）、百日咳桿菌粘附素（PRN）及纖毛凝集原2（fim2）。表現在幾個方面：多年以來通過每個抗原的等位基因改變機體循環(huán)；用產生更多毒素的所謂的P3啟動子替換掉PT抗原中老的啟動子；以及百日咳桿菌粘附素缺失菌株的出現。后者使含有PRN的疫苗效果減弱。

    盡管很多已經報告的事件發(fā)生在接種兒童中，但是在一個特定區(qū)域內存在大量未接種兒童發(fā)生百日咳的風險增加2.5倍。

    多種流行病學和血清學研究證實，在4～6歲以及青春期前10～12歲注射一定劑量的無細胞疫苗輔助劑以后，對百日咳的免疫力會迅速消失。疫苗的效能僅僅在兩歲左右時很高。此外，在20世紀90年代的很多臨床試驗分析中，有一種全細胞疫苗跟無細胞疫苗相比更不容易產生免疫性。在每一個運用其它種類全細胞百日咳疫苗的試驗中，效果要比相同試驗中運用無細胞疫苗的更好。雖然在保護作用和抗體水平的關聯(lián)方面有不同的觀點，但是很多權威人士認為高水平的PT和PRN抗體和保護作用之間是有所關聯(lián)的。

    我國部分學者研究發(fā)現百日咳抗體陽性率隨著年齡的增長而升高，但各省份監(jiān)測到的陽性率不盡相同，如河南省百日咳抗體平均陽性率為40.59%[20]；江蘇省江陰市百日咳抗體平均陽性率為32.23%，1歲組抗體陽性率最低為8%，20歲組抗體陽性率最高達48%[；深圳市百日咳抗體陽性率介于26.67%～70.67%，平均為46.25%[22]；均低于國家75%的要求。有些學者研究還發(fā)現了百日咳抗體陽性率隨著年齡的增長而降低，例如在浙江省東陽市百日咳陽性率介于30.00%～89.66%，平均陽性率達75.60%，0歲組最高可達89.66%，20歲最小降低到了30.00%，但平均保護率僅達12.92%；浙江省奉化市百日咳抗體保護率11.8%～94%，大年齡組保護率低更易受到百日咳感染。有的省份監(jiān)測發(fā)現百日咳抗體陽性率高，但保護率卻低的現象，四川省遂寧市百日咳抗體陽性率為86.05%～100%，平均陽性率為96.62%，可保護率最低為18.60%，最高也僅為76.19%[26]。

    六、百日咳的免疫支持治療

    近年來，越來越多的國家采用免疫支持療法對此病進行干預，前期國內外全細胞百日咳疫苗的廣泛使用明顯降低了百日咳的發(fā)病率，但它的反應原性限制了對青少年的實用，加之可造成腦損傷給人們帶來的驚恐，近年被非細胞百日咳疫苗取代，它清除了80%的抗原表位，減少了中和抗體，誘導B細胞成為疫苗表位，而非抗原表位。T.JohnM等人在美國利用被研究者血清中的抗體反應動力監(jiān)測發(fā)現：非細胞活性百日咳疫苗的有效性可維持5年，期間血制品標本抗體依舊存在，通過這一臨床實驗證實，此疫苗可以抵抗百日咳桿菌病原的抗原性，抗毒素血清素的濃度均在0.01IU/ml以上，接種者5年之內可免除再次接種。但百日咳類毒素對人體引起了不適反應，對此，為了提高人體對疫苗的耐受性及安全性，減少反應原性，試圖研發(fā)多種抗原性較低的疫苗，進而減少免疫原性，提高疫苗抗體。在瑞士，百日咳的免疫治療法被推薦為最重要最具特效的治療方案，尤其是小于6個月的嬰兒。2012年10月起，英國聯(lián)合文員會頒布相關規(guī)定，孕婦自孕28周到38周期間給予常規(guī)免疫接種，使胎兒在母體內通過胎盤轉運抗體獲得接種的免疫功效，通過增強母親免疫力來提高患兒在母體的生存質量。但因此種方法并未在國內得到廣泛的應用，孕婦接種此種疫苗的程序并未完善，合理性和安全性未得到證實，還需要大量的恒面研究。